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Dall’antichità al Coronavirus

La Sanità come prodotto dei processi storici,

dei rapporti sociali e degli assetti di potere

di Angelo Dionisi

medico, già Senatore della Repubblica e membro del C.C. del PCI

Tutti abbiamo potuto constatare che le democrazie popolari progressiste come la Cina abbiano anteposto il valore della salute e della vita al valore del PIL e della produzione, mentre al contrario paesi come gli USA dei Repubblicani e di Trump e il Brasile della destra reazionaria di Bolsonaro non abbiano assunto provvedimenti che ostacolassero la diffusione delle malattie da COD-19.

 

 

 

Riflettendo sui temi della Sanità e sul Sistema Sanitario Nazionale ho ritenuto utile inserire brevissimi cenni di carattere storico-antropologico al fine di evidenziare come, al pari di ogni altro servizio e di ogni attività umana, la sua nascita, la sua evoluzione e le sue trasformazioni siano condizionate dai processi della storia e dai rapporti sociali e dagli assetti di potere.

La pandemia da Coronavirus COD-19, con il drammatico carico di malattia e di morte, di sofferenza umana, di paure e angosce, di incertezze per l’avvenire e la salute di ognuno, ha riproposto alla coscienza collettiva le grandi questioni della malattia, della morte e conseguentemente dei diversi modelli dei sistemi sanitari.

La pandemia è stata affrontata in modi diversi e con diversi risultati nelle varie parti del mondo a seconda dei diversi sistemi socioeconomici. L’eccesso di dati e di notizie sulla diffusione dell’infezione, sui numeri dei malati e dei morti e le sofferenze umane delle famiglie offertoci dai mass media spesso ci ha confuso, ma non ci ha impedito di confrontare la diversa capacità di reazione delle varie Nazioni e delle varie Regioni. Tutti abbiamo potuto constatare che le democrazie popolari progressiste come la Cina abbiano anteposto il valore della salute e della vita al valore del PIL e della produzione mentre, al contrario, paesi come gli USA dei Repubblicani e di Trump e il Brasile della destra reazionaria di Bolsonaro non abbiano assunto provvedimenti che ostacolassero la diffusione delle malattie da COD-19.

La pandemia ha disvelato la crisi e i limiti della medicina e delle scienze in generale. Sono parsi chiari alla maggioranza dei cittadini il rapporto tra la scienza e l’uso che di essa fanno il potere e le classi dominanti e il rapporto tra i sistemi sanitari e le possibilità di vedere protetta la salute e la vita e di esercitare un diritto fondamentale costituzionalmente riconosciuto. I problemi della salute e dei sistemi sanitari sono divenuti oggetto di riflessione e di discussione non più relegati nella cerchia ristretta di specialisti e di esperti.

Fin dalla preistoria gli uomini hanno dovuto affrontare la malattia e la morte. La malattia è nata con la comparsa dell’uomo e della vita più in generale. Essa rappresenta un fenomeno naturale che accompagna l’umanità per tutta la sua storia e, più di altri fenomeni, condiziona la vita degli uomini. Ai primordi della civiltà, l’uomo era uno dei tanti esseri viventi, animali e vegetali, in un ambiente che gli era sostanzialmente ostile. Aveva una scarsa capacità di dominare la natura, di difendersi dall’aggressione degli altri viventi, dagli animali velenosi e dagli animali feroci anche di enormi dimensioni. Aveva una scarsa capacità di ripararsi dai fenomeni naturali di cui non conosceva le origini e di cui subiva gli effetti, come il fuoco, la pioggia, il freddo, il caldo, il vento, la nascita, la crescita, l’invecchiamento, la malattia e la morte. Da sempre l’uomo ha cercato di interpretare e di curare la malattia in base ai pregiudizi religiosi prima, alle conoscenze scientifiche poi e sempre sulle capacità organizzative e sulle risorse del momento storico.

La lotta incessante dell’uomo e della sua scienza contro la malattia, segnata da sconfitte e anche da vittorie più o meno parziali che permettono di prolungare la vita e di migliorarla ha scandito l’evoluzione della civiltà umana e la nascita della scienza e il suo progresso.

Alla concezione della malattia ha corrisposto una determinata concezione della salute e della morte e una specifica figura di terapeuta, di medicina e di organizzazione sanitaria in relazione alle finalità assunte dai ceti sociali dominanti e alla organizzazione sociale.

Nei tempi più remoti, non potendo conoscere e dominare i fenomeni naturali che gli incutevano paura, perché ignoti e non dominabili, ha sviluppato il sentimento religioso ed ha elevato tali fenomeni a divinità con le quali si relazionava attraverso rituali e sacrifici propiziatori.

L’evoluzione della medicina e dei sistemi sanitari, che evolvono con il divenire storico, modificano le malattie stesse, la loro comparsa, il modo in cui si manifestano, la loro scomparsa. Le malattie nascono, crescono, declinano e muoiono al pari di altri fenomeni naturali. Alcune di esse diminuiscono o scompaiono per evoluzione naturale o per l’intervento dell’uomo, da sempre impegnato contro di esse. Altre nascono e subentrano o vengono riconosciute con lo sviluppo scientifico o anche per semplici motivi commerciali.

Nei vari periodi storici, come anche nei tempi più recenti, si sono alternate interpretazioni biologiche o socio-economiche della origine, della natura e della storia delle malattie a seconda che prevalesse una cultura scientista-organicista o una cultura più attenta ai fattori di tipo psicologico-sociologico-economico-ambientale. Le due posizioni che si sono confrontate e ancora informano il dibattito sulla salute e le malattie rappresentano i corni dialettici di una cultura sanitaria ideologicamente orientata da diverse culture politiche e contrapposte visioni dello sviluppo storico. Esse potrebbero ragionevolmente trovare una sintesi nel riconoscere l’origine multifattoriale delle malattie e la necessità di agire sui diversi fattori per prevenirle, diagnosticarle e curarle attraverso un intervento adeguato sull’ambiente, sui singoli e sulla società ed una articolata e organizzata rete di competenze professionali e di servizi.

Nel 1896 Antonio Labriola scriveva: «Gli uomini, vivendo socialmente, non cessano di vivere anche nella natura». L’uomo naturale cui si riferisce il Labriola è lo stesso uomo sociale che continua nel tempo ad ammalarsi e a morire. È l’uomo che modifica la natura, anche la propria natura, accomodandola per una vita migliore e più longeva attraverso la scienza, lo sviluppo tecnologico e le istituzioni. Dunque la malattia è fenomeno biologico (organico) e fenomeno sociale ed economico (psicologico-comportamentale).

Alla malattia come evento naturale ha corrisposto una concezione della salute come concetto culturalmente dialetticamente contrapposto.

Alla malattia come disordine e disarmonia morale, naturale, e sociale ha corrisposto una concezione della salute come ordine e armonia.

Presso i popoli primitivi la malattia è stata considerata come una variante della normalità naturale e le sofferenze ad essa correlate interpretate come punizione. Anche la concezione di “salute” si è modificata nel tempo. La sua evoluzione ha accompagnato lo sviluppo delle civiltà umane, il progresso scientifico e la crescita della coscienza dei diritti delle persone e dei popoli.

Quando la malattia è stata interpretata come alterazione anatomica e funzionale dell’organismo o delle sue parti la salute è stata intesa come assenza di malattia e la Medicina è divenuta scienza.

Nell’epoca moderna, e in particolare con la nascita della civiltà industriale, la salute ha assunto un valore economico e il suo mantenimento si è configurato come condizione importante per il lavoro e la produzione e si è affermato come diritto individuale delle persone, benessere psicofisico della persona e bene della collettività (come riconosciuto dall’art. 32 della Costituzione Italiana) e, secondo l’OMS, come benessere psicofisico e sociale.

Più recentemente la salute è considerata un bene comune fondamentale.

La nascita e l’evoluzione della medicina e dei sistemi sanitari ha accompagnato il divenire delle concezioni della malattia e della salute. Le ferite e le fratture sono state le prime e più semplici malattie oggetto di cura mentre sulle malattie non immediatamente evidenziabili intervenivano  persone “particolari”, epilettiche o invasate o in stato di allucinazione e di trance per effetto di ingestione di erbe, di piante e di sostanze stupefacenti, che per la loro condizione di “straordinarietà” potevano essere considerate capaci di contrastare il verificarsi dei fenomeni naturali e i loro effetti dannosi per le persone e per le primitive comunità, e per esorcizzare e allontanare la morte.

Gli sciamani e gli stregoni che svolgevano il ruolo di mediazione con le divinità sono stati i primi guaritori, i primi “medici”. Medico (dal latino medeor, medéri) vuol dire infatti “curare, apportare cure”, aiutare, venire in soccorso, rimediare. Ovviamente nell’epoca preistorica non esisteva né una casta di tecnici o di sacerdoti né un’organizzazione sanitaria ma è presumibile che i “guaritori” godessero di prestigio e di rispetto all’interno della tribù.

I sistemi sanitari moderni non sono nati dal nulla.

Essi sono stati anticipati come risposta pragmatica, sostenuta dalle culture umanitarie, solidaristiche e religiose, alle esigenze di salute dei cittadini, soprattutto durante i flagelli rappresentati dalle grandi epidemie e dalle guerre che falcidiavano intere popolazioni.

Ma non fu solo amore verso il prossimo e verso i governati, siano essi schiavi o liberi o sudditi o cittadini, a spingere il Potere verso l’istituzione di servizi sociali e sanitari per dare risposte ai bisogni di salute delle popolazioni.

Certamente vi furono interessi delle classi dominanti.

Un filo di solidarietà rafforzato dagli interessi del potere lega la medicina nella sua lunga storia.

Nei periodi storici in cui si verificavano i grandi flagelli umanitari rappresentati dalle guerre e dalle epidemie con il loro carico di morte e di sofferenze materiali e morali la medicina del tempo conosceva la sua crisi e riconosceva la sua impotenza e i suoi limiti nel fronteggiare i drammi individuali e collettivi. Dalle frustrazioni e dall’esperienza sapeva trarre la forza per innovarsi e fare passi avanti sia sotto il profilo scientifico che su quello organizzativo.

Dai primordi della civiltà umana, da quella dell’antico Egitto dei faraoni; da quella greca che ha il vanto di aver dato all’umanità i primi grandi maestri di medicina e “il giuramento di Ippocrate”, famoso per le sue teorie e per le sue intuizioni metodologiche; da quella romana per arrivare alla civiltà contemporanea passando per il medioevo, il rinascimento, l’epoca dei lumi, quella dell’industrialismo e dell’urbanizzazione la medicina ha accompagnato le civiltà umane.

In epoca greca esistevano templi con spazi riservati ai malati che ricercavano la guarigione nelle pratiche terapeutiche che vi si svolgevano.

Nel tempio operavano diverse “figure professionali” nelle attività di accoglienza, in quelle amministrative e in quelle più propriamente tecnico-sanitarie. Vi si svolgevano terapie termali e diverse pratiche terapeutiche e perfino la musicoterapia. Le prestazioni venivano erogate dietro compenso di offerte sulla base delle condizioni economiche e soltanto i ricchi pagavano una tassa chiamata “iatrà”.

La civiltà di Roma e del suo impero, condizionata fin quasi ad esserne la continuazione dalla civiltà greca, accoglieva i malati nei valetudinari presso i campi militari.

Un ruolo importante ha avuto la Chiesa come comunità religiosa cristiana ma anche come Stato e potere temporale nella nascita e nello sviluppo delle strutture dedicate alla cura dei malati. La stessa chiesa che mandava al rogo scienziati ed “eretici”, ha svolto per secoli, e svolge ancora, funzioni sociali fondamentali in campo assistenziale e sanitario promuovendo la costruzione di strutture dedicate alla cura dei feriti nelle guerre, a isolare e curare gli infetti, a combattere i grandi flagelli che sterminavano le popolazioni come la peste, la lebbra, la malaria, la lue.

I conventi e i monasteri diventano il luogo di cura e di accoglienza e spesso gli stessi religiosi svolgono funzioni assistenziali e sanitarie. Ai conventi e agli istituti religiosi vengono demandate le funzioni di accoglienza dei poveri e dei pellegrini e di cura dei malati dalle stesse istituzioni civili.

Nell’ulteriore percorso della medicina, delle istituzioni sanitarie e della politica sanitaria una tappa importante è rappresentata dall’opera del Ramazzini, medico e professore dapprima a Modena poi a Padova che, alla fine del ‘600, rivolge i suoi studi e le sue riflessioni al rapporto tra malattie e ambienti di lavoro e di vita e perciò tra le condizioni sociali, economiche, culturali e lavorative e l’insorgenza delle malattie ed è precursore della medicina sociale e del lavoro e dell’epidemiologia oltre che della moderna Igiene.

Non molti anni dopo, Frank, medico incaricato dall’imperatore Giuseppe II tramite il suo  cancelliere, il principe Kaunitz, alla fine del ‘700 stabilisce, di fatto, un rapporto tra la medicina e la politica e anticipa la politica sanitaria moderna assumendo come scopo della sua organizzazione la difesa della salute pubblica, dei lavoratori e dei ceti sociali più poveri, dei cittadini a rischio, dei giovanissimi lavoratori, delle donne gravide, dei più bisognosi, dei contadini, degli esposti alla malaria e alla pellagra e ai fattori di rischio lavorativo, ambientale e sociale, attraverso un sistema di tutela della salute dalla culla alla tomba, con particolare riguardo per le problematiche legate ai periodi della nascita, della crescita e della vecchiaia precorrendo l’impegno diretto dello stato a favore della salute di cittadini.

Uno “stato sociale” ante litteram che proteggeva i cittadini alla nascita, durante la crescita, nella malattia, nella vecchiaia. L’anticipazione dello “stato sociale” moderno creato dal potere politico e amministrativo illuminato per pietà religiosa ma anche per la difesa della forza sociale produttiva.

Il passaggio dalla civiltà contadina alla civiltà industriale e la nascita della classe operaia richiedeva il mantenimento della capacità produttiva dei lavoratori e nasceva così un’organizzazione sanitaria capace di conservare la salute dei cittadini lavoratori e il rapido recupero della forza lavoro in caso di malattia.

In epoca relativamente più recente il rischio di malattia è stato coperto attraverso l’istituzione di una assicurazione sociale dapprima volontaria e successivamente obbligatoria.

L’assicurazione di malattia all’inizio tutelava dalla perdita del reddito e successivamente le prestazioni in denaro sono state integrate da prestazioni sanitarie.

A partire dal XIX secolo l’attività di cura delle malattie, definita “sanità”, è stata istituzionalizzata.

Da allora lo stato interviene sempre più significativamente nel suggerire (o nell’imporre) comportamenti individuali e collettivi e nell’erogazione diretta di prestazioni e servizi sanitari sostituendosi o integrandosi alla Chiesa e agli Istituti privati di beneficenza e alla famiglia.

Vengono sperimentate forme di mutualismo sanitario attraverso la creazione di fondi assicurativi dapprima con iscrizioni volontarie e successivamente con iscrizioni obbligatorie.

L’assicurazione obbligatoria per categorie di lavoratori garantiva prestazioni in forma semiautomatica e imparziale in tutto il territorio nazionale anche se in modo differenziato tra i diversi settori lavorativi di appartenenza. Nascono le Mutue.

La civiltà industriale, l’organizzazione dei processi produttivi, la nascita del movimento operaio e lo sviluppo scientifico e tecnologico, modificano interessi, bisogni, culture e comportamenti e costruiscono la coscienza dei diritti. La medicina da disciplina debole diviene sempre più una scienza dura seppure di tipo probabilistico. Da caritatevole, assistenziale, diviene diritto, diagnostica e terapeutica.

I sistemi sanitari divengono complessi produttivi di prestazioni sempre più numerose e sofisticate, beni immateriali che si possono acquistare e vendere al pari di altre merci. La sanità diventa un enorme affare economico e terreno di profitto e strumento di potere.

Al pari di altri servizi e di ogni altra attività umana la medicina, la ricerca e la scienza con le loro procedure, metodologie, codici e statuti, non sono neutrali ma sono asservite agli interessi delle classi dominanti. Per gli stessi interessi nuove malattie nascono, o vengono definite, e alcune “muoiono” non perché scompaiano ma perché ignorate o rimosse, come le malattie cosiddette rare la cui diagnosi e la cui cura non comportano profitti importanti per l’esiguità dei numeri. Altre malattie scompaiono nel vero senso della parola perché debellate dai mezzi diagnostici e terapeutici sempre più avanzati che la ricerca e la tecnologia, insieme all’ottimizzazione della gestione delle risorse, offrono alle pratiche mediche.

 

L’intreccio tra lo sviluppo del  pensiero filosofico e antropologico applicato alla medicina e  le  interconnessioni con il processo storico complessivo, il formarsi delle classi sociali e le loro contrapposizioni, la nascita degli Stati e delle Nazioni e le loro Costituzioni, delle loro Istituzioni,  leggi e regolamenti e la costruzione del pensiero egemonico che orienta i comportamenti di massa e il consenso sociale nell’interesse delle classi dominanti sono fattori strutturali di espansione del mercato della salute.

Al fine di espandere il mercato della salute e la quantità delle prestazioni ogni disagio psicofisico viene codificato e trattato come malattia e l’organismo umano viene suddiviso in apparati, organi, funzioni, numeri e sintomi che richiedono “specialisti” e prestazioni particolari.

 

Lo scienziato farmacologo Silvio Garattini dell’Istituto Mario Negri così intitola il suo articolo del 26 dicembre 2012: “Medicina in continua evoluzione”. La sua stessa sintesi: «Il progresso delle conoscenze in medicina è rapido ma privilegiare il nuovo e tecnologicamente avanzato senza aver stabilito se rappresenta un vantaggio per gli ammalati può diventare una moda. Occorre invece integrare le conoscenze man mano acquisite per migliorare ciò che è già noto impedendo che la “moda del nuovo” ostacoli lo sviluppo della ricerca. Così come bisogna analizzare con spirito critico le pratiche e gli interventi correnti monitorandone l’efficacia nel tempo».

Ivan Illich (1926-2002) il libero pensatore austriaco sociologo e filosofo, anarchico e cristiano, storico e pedagogista, teologo e linguista, non condizionato da schemi preconcetti, eclettico, autore di numerosi libri su diversi argomenti che così scrive: «L’aumento delle cure genera nuove patologie. L’ossessione della salute perfetta: in un mondo impregnato dell’ideale strumentale della scienza, il sistema sanitario crea incessantemente nuovi bisogni terapeutici. E via via che l’offerta di sanità aumenta, la gente risponde adducendo più problemi, bisogni, malattie. Nei paesi sviluppati, dunque, l’ossessione della salute perfetta è divenuta un fattore patogeno predominante. Ciascuno esige che il progresso ponga fine alle sofferenze del corpo, mantenga il più a lungo possibile la freschezza della gioventù e prolunghi la vita all’infinito. È il rifiuto della vecchiaia, del dolore e della morte. [...] “L’impresa medica minaccia la salute”. […] Quanto più aumenta l’offerta di salute, tanto più le persone rispondono adducendo i loro problemi, bisogni, malattie, e chiedendo di essere garantite contro i rischi […] alla domanda: come va? Rispondono: “bene, data la mia condizione, la mia età, il mio Karma”. E ancora: quanto più l’offerta della pletora clinica risulta da un impegno politico della popolazione, tanto più intensamente è risentita la mancanza di salute. In altri termini, l’angoscia misura il livello di modernizzazione, e più ancora quello della politicizzazione. L’accettazione sociale della diagnostica “obiettiva” è divenuta patogena in senso soggettivo. […] La ridefinizione attuale della malattia comporta, secondo il professor Sajay Samuel, “una transizione del corpo fisico verso un corpo fiscale”. In effetti, i criteri selezionati che classificano questo o quel caso come passibile di cure clinico-mediche sono, in misura crescente, parametri finanziari.

[…] La medicina si è posta in condizione di non poter scegliere il bene per un paziente concreto. Per decidere dei servizi che gli verranno resi, obbliga il diagnosticato a giocare la propria sorte al poker […] Diciamo una preghiera: “non lasciateci soccombere alla diagnosi ma liberateci dai mali della sanità!”».

I Sistemi Sanitari si configurano come espressione dei rapporti di classe e modificano la loro capacità di produzione della salute in relazione agli assetti di potere.

Dopo l’implosione dell’Unione Sovietica nel 1991 si sono susseguite le epidemie di difterite (200 mila infettati, 5 mila morti), polio ed epatite in tutte le repubbliche dell’ex URSS. Nel 1995 l’influenza è stata così violenta che il governo Ucraino ha dovuto chiudere per una settimana. Nel 1996 il tifo ha colpito il Tagikistan mentre San Pietroburgo combatteva contro il colera e la dissenteria. L’AIDS è cresciuta in modo esponenziale, con 20 mila nuovi casi in Ucraina nel 2001, mentre la tubercolosi, la sifilide, la gonorrea seguivano a ruota. Alcolismo, tossicodipendenza e una quantità mai registrata altrove di suicidi nel 1995 hanno toccato cifre che, secondo gli standard internazionali, sono da considerarsi vere e proprie epidemie. Solo fra il ’92 e il ’93, l’aspettativa di vita è scesa di 3 anni. In appena 8 anni dalla dissoluzione dello stato sovietico, il più grande progetto di assistenza sanitaria che l’umanità abbia mai costruito, si era dissolto nel caos… ma i russi non si limitano a morire. Le durissime condizioni economiche e la totale assenza di ammortizzatori sociali, spingono la gente a fare scelte drastiche in materia di figli, invertendo così il rapporto tra nati e morti… È il mercato bellezza!...

Negli USA del presidente Trump il Sistema Sanitario ispirato strettamente alle regole del mercato esclude dalle prestazioni necessarie oltre 30 milioni di cittadini poveri.

A conferma di questa tesi, nel nostro Paese la legge 833 del 1978 istituì il più avanzato Sistema Sanitario Nazionale del mondo intero. Esso si articolava in: - strutture territoriali (le UUSSLL comprendenti gli Ospedali, ambulatori dei medici di famiglia convenzionati, distretti) per la gestione  di inscindibili fattori di protezione della persona nella sua globalità, amministrate dai Comitati di Gestioni espressione delle forze politiche democratiche dei diversi territori;  - strutture Regionali  (gli assessorati alla Sanità con competenze di programmazione attraverso i Piani Sanitari Regionali  (PSR)  e di finanziamento delle attività attraverso il Fondo Sanitario Regionale;  - strutture Statali (Ministero della Sanità ugualmente con funzioni di programmazione generale, di controllo e di finanziamento (PSN e FSN).

La legge 833 con il SSN cancellava le Mutue, impero clientelare della DC e fonte di sperperi che erogavano prestazioni diverse a seconda dell’attività lavorativa dei cittadini e a seconda della provincia di residenza. Nel tempo stesso in cui si superava la vecchia concezione di salute intesa come assenza di malattia ma come benessere psicofisico e bene della collettività, il SSN rendeva tutti i residenti in Italia uguali di fronte alla malattia e garantiva loro le stesse prestazioni gratuite per la prevenzione, la diagnosi, la cura e la riabilitazione. L’istituzione del SSN era il prodotto di anni di lotta e di elaborazione del movimento operaio che aveva trovato nel PCI e nel Sindacato e in tutte le forze politiche progressiste la base sociale e lo strumento in grado di spezzare i poteri corporativi e clientelari dei governi a maggioranza DC e, attuando l’art 32 della Costituzione e inverandone gli obiettivi di democrazie progressiva, capace di costruire un tassello di socialismo.

L’intelligente intreccio dell’esperienza dei lavoratori nelle fabbriche, e dell’elaborazione e delle indagini sociologiche degli studenti di medicina nelle università, e di Medicina Democratica, delle commissioni sanità del PCI, degli Istituti Universitari di Medicina di Igiene e del Lavoro, riconoscendo l’origine delle malattie negli ambienti di vita e di lavoro e le disparità di condizione e di diritti delle donne produsse l’elaborazione culturale che divenne egemone e fu posta alla base della Riforma 833 e diede vita al Movimento ambientalista e al movimento femminista. Fu il punto più alto dell’egemonia del movimento operaio nel nostro paese che oltre alla Riforma Sanitaria e l’istituzione del SSN produsse la Riforma della Psichiatria e il superamento e la chiusura dei Manicomi ispirata da un altro scienziato comunista, Basaglia, con il suo movimento di Psichiatria Democratica. Negli stessi anni il movimento femminista e i progressisti ottennero la legge che introduceva il Divorzio (maggio 1974) e la legge sull’aborto (194 del 1978).

La crisi del movimento operaio in tutte le sue diverse espressioni, sindacali ed istituzionali, a livello nazionale ed internazionale, lo sciagurato scioglimento del PCI ed il crollo dell’URSS segnarono la fase storica della riconquistata egemonia delle forze neoliberiste. Il pensiero unico del mercato informò tutti gli aspetti della vita economica e sociale nel nostro Paese, in Europa e in tutto il mondo cosiddetto occidentale. Dalla fine degli anni 80, infatti, si sviluppò una controffensiva delle forze moderate e conservatrici che, liberate da ogni timore di conquista del potere da parte delle classi lavoratrici si applicarono con scientifica determinazione allo smantellamento dello Stato Sociale e di tutte le conquiste dei lavoratori. Iniziò in quegli anni l’attacco ai diritti fondamentali dei cittadini, al diritto al lavoro e alla giusta e dignitosa retribuzione, alle organizzazioni dei lavoratori, ai partiti democratici di massa e ai sindacati, alla stessa Costituzione nata dalla Resistenza. Lo smantellamento dello Stato Sociale e le politiche di bassi salari e la precarietà del lavoro furono la risposta che il capitalismo, entrato nella fase della finanziarizzazione dell’economia, in crisi sistemica e ormai incapace di proseguire nei meccanismi di accumulazione e incapace di reggere il confronto con altri modelli di sviluppo e altre potenze geopolitiche emergenti, mise in atto. I partiti e i corpi intermedi sono stati delegittimati da campagne di disinformazione forsennate sviluppate da tutti i mass media. L’impresa e le banche, i potentati e le corporazioni più potenti hanno preso il potere in tutti i gangli dello stato.

Nel 1992, sostenuto da una campagna di denuncia di alcuni casi, inevitabili, di mala gestione di alcune USL, malgrado i grandi risultati del SSN e la soddisfazione degli utenti, in assenza di ogni efficace reazione dei lavoratori, dei sindacati e del PDS ormai subalterni al pensiero unico del mercato, con la legge 502 del 1992, che noi definimmo, per primi e in bella solitudine, Controriforma Sanitaria, si trasformarono le USL in ASL e il Servizio Sanitario divenne una grande Azienda. Gli utenti divennero clienti e il rapporto tra cittadini e servizio da fiduciario divenne conflittuale. Le logiche aziendalistiche e mercantili introdotte nella sanità hanno reso la salute subordinata alle risorse economiche e alle logiche ragionieristiche. La burocratizzazione e la valutazione dell’efficienza delle Unità Operative e del personale addetto su parametri quantitativi piuttosto che su quelli qualitativi ha portato alla moltiplicazione delle prestazioni che ha ampliato a dismisura l’offerta che ha indotto la crescita ingiustificata domanda. Si è rafforzata cioè l’ispirazione produttivistica delle strutture sanitarie. Con la sciagurata riforma del capitolo V della Costituzione si sono trasferite tutte le competenze in tema di Sanità alle Regioni che hanno sottratto ai territori l’amministrazione democratica evocando a sé i compiti propri della gestione e perdendo la funzione di Programmazione che avevano in precedenza. Il Sistema Sanitario Nazionale è stato frantumato in tanti sistemi quante sono le regioni. Al centralismo dello Stato si è sostituito il centralismo delle Regioni. Si sono ricreate le diseguaglianze territoriali e sociali anteriori alla riforma del 1978. L’organizzazione produttivistica che ha condotto alla moltiplicazione delle prestazioni si è accompagnata alla chiusura di tanti piccoli ospedali e all’abolizione di oltre settantamila posti letto negli Ospedali. Non è paradossale che sia diventato più difficile l’accesso ai servizi.

La grave crisi economica, sociale, morale e istituzionale che si presenta come crisi sistematica dei paesi e delle aeree geopolitiche di capitalismo avanzato e la crisi degli Stati Nazione che si intreccia con il fallimento, in questa fase, della globalizzazione neoliberista, costringono le forze del Capitale a comprimere il costo del lavoro e i diritti dei lavoratori e dei popoli e a cancellare l’insieme di regole e di conquiste sociali che si riassumono nella definizione di Stato Sociale. Il complesso apparato sanitario e burocratico amministrativo del Sistema Sanitario Nazionale è sempre più terreno di scorribande affaristico-clientelari delle forze politiche dominanti e fonte inesauribile di profitto e di potere per le corporazioni scientifiche, baronali ospedaliere e universitarie e per le industrie medicali e farmaceutiche, la Sanità Pubblica è sottoposta ad un attacco e ad un processo di smantellamento al fine di pervenire alla sua definitiva privatizzazione. Le motivazioni addotte strumentalmente sono ancora le stesse che portarono alla controriforma sanitaria del 1992: inefficienza, inefficacia, spesa sanitaria crescente e incompatibile con i bilanci dello Stato e delle Regioni, l’insoddisfazione dei cittadini per la carenza dei posti letto negli ospedali, le interminabili e drammatiche attese presso i Pronto Soccorso, le lunghe attese per eseguire indagini cliniche strumentali.

Ma il mercato della Salute è in continua espansione.

La fiducia acritica nella scienza, alimentata dai mass media, pervade ormai miliardi di cittadini nel mondo posti ogni giorno davanti alle meraviglie della tecnologia e dell’elettronica.

Lo scientismo, come atteggiamento culturale di fiducia assoluta e acritica nelle capacità salvifiche della scienza fa da supporto strutturale, seppure immateriale, agli orientamenti di rifiuto della morte e della malattia e fa da sostegno oggettivo agli interessi dell’industria farmaceutica ed elettromedicale tese ad espandere il mercato, massimizzare la produzione, il consumo e il profitto attraverso la valorizzazione della propria offerta.

Le prestazioni, i prodotti sanitari offerti sono percepiti come assolutamente risolutivi. La loro validità è indiscutibile e, in quanto riducibile a formule chimiche, matematiche e statistiche, scientificamente comprovata.

L’atteggiamento culturale dei cittadini e della società in generale spinge in questa direzione.

Le popolazioni, sempre più informate anche sotto il profilo tecnico, sono immerse in un humus culturale capace di orientarle e di condizionarle anche nelle convinzioni più profonde frutto dell’esperienza di vita di ognuno e del sedimento di valori e di culture costruiti con millenni di storia e trasmessi dalle passate generazioni e cancellano la paura della malattie e della morte e affidano le proprie certezze ai progressi scientifici e tecnici accettati e/o subìti  anche quando sono evidenti gli intrinseci scopi mercantili.

La nutraceutica (da “nutrizione” e “farmaceutica”) si va affermando come una scienza dell’alimentazione che studia gli alimenti funzionali che hanno cioè una funzione benefica sulla salute umana (farmalimenti) ed è l’espressione di una cultura emergente in campo sanitario che tende alla medicalizzazione di tutti gli aspetti della vita umana.

La “medicina della persona” e la “medicina di genere”, la medicina potenziativa irrompono nei convegni e nei congressi di medicina come espressioni di una evoluzione della medicina che si settorializza ulteriormente e frantuma il suo sapere oltre le tradizionali iperspecializzazioni anche quando dichiara di voler recuperare la tradizione olistica.

La farmacogenetica e la farmacogenomica si preannunciano infatti come discipline e campi di ricerca capaci in tempi brevi di valutare l’efficacia dei vari farmaci sul singolo individuo e perciò di personalizzare la prevenzione e la terapia.

Quali saranno i costi per il Servizio Sanitario e quale sarà la forza di esclusione e di discriminazione sulla base del reddito e delle condizioni sociali si può immaginare.

 

 

 

Soltanto i ricchi potranno curarsi?

 

I cittadini cercano nei rimedi sanitari, nelle parole del medico o nei farmaci e negli altri presidii la tranquillità e la serenità perdute per il timore e l’incertezza generati da una qualunque malattia o anche solo dalla sua minaccia come dimostra l’incremento delle malattie sia psichiche che organiche nei periodi di insicurezza e di difficoltà economiche.

Essi inseguono le mode indotte dalle campagne pubblicitarie di prodotti, la maggior parte delle volte inutili, e spesso dannosi.

Trovano nel consumo di prestazioni sanitarie di ogni tipo le certezze che la società non offre più ed il soddisfacimento dell’impulso consumistico e dell’estetica dell’acquisto.

Nel mito dell’immortalità e dell’eterna giovinezza si distaccano da un rapporto più realistico e consapevole con la natura e i fatti biologici.

La società in generale si attende, richiede, pretende, risposte esatte e univoche da una “tecnica” che nella sua pratica si fonda su una tale quantità di varianti da non poter offrire la pur auspicabile infallibilità e che riconosce ancora il valore dell’intuizione clinica malgrado i sofisticatissimi strumenti diagnostici che sono a sua disposizione.

Erroneamente convinti dell’infallibilità della “scienza - tecnica medica” i malati e i loro famigliari rimuovono psicologicamente e rifiutano culturalmente la malattia e la morte e ricercano nell’imperizia o nella malpratica professionale degli operatori la causa, la “colpa” del loro verificarsi.

L’aver trasformato, con la controriforma del 1992, il paziente in cliente e la salute in merce, che perciò ha una qualità e un prezzo, ha modificato la relazione tra medico, strutture sanitarie e pazienti.

In questa trasformazione va ricercata la causa della disumanizzazione della medicina, della diffusione delle richieste di risarcimento economico della salute persa e della morte e, conseguentemente, la causa di una pratica sanitaria finalizzata più alla salvaguardia degli operatori che alla salute dei cittadini.

È la “medicina difensiva” che costa circa 15 miliardi di euro ogni anno e che ha modificato  non solo la pratica medica e lo stesso valore della clinica ma anche la natura di una relazione così delicata e piena di implicazioni psicologiche, morali  e spesso  anche affettive come pure il valore etico-morale che stava, o sarebbe dovuto essere a fondamento di questo rapporto che trovava l’espressione più alta nel giuramento di Ippocrate e nelle successive e più moderne elaborazioni del decalogo della deontologia medica che ogni medico si impegna a rispettare nell’esercizio della sua professione.

Il medico è stato messo in una condizione non fisiologicamente dialettica rispetto al paziente, ma di suo “avversario” da cui cerca di difendersi anche ricorrendo ad una pratica medica non etica.

La negativa evoluzione di un caso clinico non viene valutata come possibile conseguenza di uno stato biologico fragile o di un concatenarsi di fattori avversi imprevedibili e inarrestabili e si carica di un valore monetario rivendicato dal paziente o dai suoi famigliari sotto la spinta di altre categorie professionali (gli avvocati interessati a “trattare” il caso) o della stessa opinione pubblica.

Lo stesso atteggiamento culturale ispira i mezzi di informazione che denunciano come “malasanità” i cosiddetti errori clinici.

La magistratura, prigioniera dello stesso “pregiudizio culturale”, valuta troppo spesso acriticamente gli eventi clinici avversi, che pure avvengono e quasi sempre senza colpe degli operatori, su cui è chiamata ad esprimersi.

Dimenticando che la clinica è una disciplina o una “tecnica” che si fonda sulla probabilistica, essa giudica enfatizzando il valore di quanto si è concretamente realizzato, una verità innegabile “ex post”, senza vagliare quanto il medico conoscitore della clinica ha valutato potesse realizzarsi con maggiori probabilità.

Il fine di queste riflessioni è quello di offrire un punto di vista che, in questo periodo buio per la democrazia progressivamente cancellata dalla tecnocrazia e dal potere delle corporazioni dei potentati, possa porre le basi per un movimento popolare che si ponga la  finalità di elaborazione di una nuova politica sanitaria e di una diversa organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale che attraverso l’uso razionale delle risorse riduca gli sprechi, contenga la spesa  e permetta al contempo  di garantire ancora per molto tempo a tutti i cittadini il diritto alla salute. Ma la rivendicazione di diritti senza la lotta per il potere diviene “dirittismo”, elaborazione letteraria di un buonismo peloso che ha trovato posto nelle varie “carte” di diversi organismi nazionali e sovranazionali degli Stati – l’ONU, l’OMS ecc. –  più utile a lavare le coscienze e pacificare i sensi di colpa dei governi che quei diritti universali tradiscono e calpestano. Omaggio al diffuso luogo comune e all’ipocrisia dilagante del potere capace di tacitare la coscienza dei popoli e la loro aspirazione al benessere. Declamazioni per anime belle che appagano i loro sensi di colpa per i privilegi di cui godono o per falsi intellettuali al soldo delle classi dominanti cui viene affidato il ruolo di tramortitori delle coscienze per negare la necessità del conflitto di classe.

Dopo un ventennio è possibile e addirittura doveroso valutare gli effetti sulla salute dei cittadini e sulla spesa pubblica della controriforma sanitaria 502 del 1992 e sue successive modifiche.

Da qui è necessario ripartire per ricostruire una nuova consapevolezza dei diritti e per iniziare un percorso difficile per stabilire alleanze tra tutte le forze democratiche per una riforma del Sistema Sanitario che recuperi lo spirito dell’articolo 32 della Carta Costituzionale e i principi di universalità, omogeneità e gratuità che avevano ispirato la Riforma 833 del 1978 al fine di:

– Superare il modello aziendalistico per ripristinare la logica del servizio pubblico.

– Cancellare le ASL e ricostituire le USSLL per almeno ogni provincia.

– Restituire ai territori la gestione democratica delle nuove UUSSLL con la partecipazione delle istituzioni locali e delle associazioni del volontariato e dei malati.

– Ripristinare la visione globale della salute e dell’intervento sanitario (la salute è una anche se le malattie sono diverse).

Superare una sorta di corporativizzazione dei malati che si associano per malattie al fine di ottenere migliori prestazioni in uno scambio di tipo clientelare con le forze politiche titolari del servizio sanitario.

– Superamento della gestione da parte della regione che deve riacquistare la funzione di programmazione.

– Certezza di finanziamento delle USL attraverso il FSR.

– Superare la centralità dell’ospedale e diffusione di servizi nel territorio dove i cittadini vivono operano e si ammalano.

– Superare la logica della diagnosi e cura sempre più costose e privilegiare la fase della prevenzione attraverso l’introduzione nelle scuole di Educazione Sanitaria e promuovere comportamenti e stili di vita corretti. Potenziare la medicina riabilitativa per ricostruire le migliori condizioni di vita possibile dopo la malattia.

– Diffondere nel territorio servizi socio-assistenziali per anziani.

– Abolizione del ticket odiosa tassa sulla malattia.

– Valorizzazione del ruolo dei medici di famiglia (restituendo loro la possibilità di richiedere qualunque prestazione ritengano necessaria per la diagnosi e la terapia per qualunque malattia. Restituendo così la dignità professionale a medici formati come altri specialisti e superando la burocratizzazione della professione).

– Dalla medicina del capitale alla medicina del malato. Dalla medicina consumistica e del profitto incentrata sull’ospedale e sulla diagnosi e la terapia sempre più costose alla medicina dell’uomo incentrata sulla prevenzione e la riabilitazione oltre che sulla diagnosi e sulla cura.

– Presenza di Specialisti di “base” convenzionati o dipendenti delle USL presso gli studi dei medici di famiglia. Una volta alla settimana per ogni specialista facendo gestire le liste alle segreterie degli studi medici.

– Abolizione dell’attività intramoenia che differenzia le retribuzioni dei medici non in base alle conoscenze e alla formazione ma in base alla “gestione” di uno strumento.

– Superare le diversità di retribuzione tra i sanitari medici e non con diverse funzioni all’interno del Servizio Sanitario Nazionale.

– Incentivare la formazione continua premiando con l’attribuzione di maggior punteggio di servizio.

– Valorizzare il giudizio dei pazienti e dei famigliari sull’operato degli operatori.

– Sostituire i piccoli ospedali con strutture di servizi altamente qualificati di pronto intervento con rianimazioni, chirurgia di urgenza, oltre che laboratori analisi, emoteche, radiologia con TC e RMN.

– Sostituire gli attuali meccanismi clientelari e corruttivi di selezione dei dirigenti medici attraverso la valorizzazione del servizio e la formazione continua di ogni operatore.

– Superare l’attuale gerarchia del personale sanitario medico e infermieristico introducendo la figura del medico unico e dell’infermiere unico fermo restando la responsabilità organizzativa delle unità operative da parte del dirigente eletto democraticamente dagli operatori e dai rappresentanti dei cittadini.

– Abolire i LEA.

– Classificare le prestazioni sanitarie da erogare analogamente alla classificazione dei farmaci:

1. Tutte le prestazioni e indagini necessarie per la diagnosi e il monitoraggio delle malattie e delle cure (le indagini sulla base delle quali può mutare il comportamento diagnostico e terapeutico dei sanitari).

2. Prestazioni non strettamente necessarie ma ritenute utili per integrare altre indagini necessarie per la diagnosi e la cura e il monitoraggio (il medico scrive la motivazione nella richiesta e il dubbio diagnostico). Si può prevedere una modestissima partecipazione alla spesa.

3. Prestazioni non necessarie ai fini diagnostici e terapeutici a totale carico dei pazienti (magari con rimborsabilità nel caso si dimostrasse che l’indagine era strettamente Necessaria).

4. Superare la medicina difensiva contemperando il diritto alla salute dei cittadini e il diritto degli operatori di difendere la propria dignità professionale (anche attraverso la possibilità per l’operatore sanitario riconosciuto innocente dal giudice di esporre denuncia e ottenere il risarcimento del danno morale).

25 maggio 2020